Het Lymfoedeem
Lymfoedeem is een chronische en persisterende zwelling van een deel van het lichaam, waarbij de ledematen het vaakst betrokken zijn.
Dit oedeem is het gevolg van een ontwikkelingsanomalie, van een chirurgie, bijvoorbeeld na een kankeroperatie, of van een trauma van een deel van het lymfesysteem.
Een van de functies van het lymfesysteem bestaat erin het teveel aan proteïnen en andere moleculen in de intercellulaire ruimte te evacueren. Als deze drainage slecht functioneert, dan gaan de weefsels oververzadigd geraken, waarbij er in eerste instantie een verhoogde spanning ontstaat, die dan later leidt tot een zwelling die oedeem genoemd wordt. Dit oedeem gaat met het verloop van de tijd denser worden en kan evolueren naar een chronische en invaliderende pathologie, als ze niet correct behandeld wordt.
Er is een grote diversiteit bij de lymfoedemen, maar het is wel altijd chronisch en heeft een niet te onderschatten impact op de levenskwaliteit. Het is niet pijnlijk, en doet zich voor als een, soms belangrijke, zwelling van één of meerdere ledematen, genitalia of gelaat.
De behandeling dient continu te zijn en wordt aangepast aan elke afzonderlijke klinische situatie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primair en secundair lymfoedeem, waarbij beiden tevens kunnen voorkomen bij éénzelfde patiënt.
Het primair lymfoedeem
Dit lymfoedeem kan aanwezig zijn vanaf de geboorte of zichtbaar worden tijdens het verdere leven. Het tast meestal de ledematen aan, unilateraal of bilateraal, en soms zelfs de 4 ledematen. Deze lymfoedemen maken meestal deel uit van een syndroom (gekoppeld aan een andere pathologie). Een oedeem ontstaat in een bepaalde anatomische regio als een genetische mutatie en een lokale toegankelijkheid ter ontwikkeling van een oedeem, samen aanwezig zijn. Op dit moment zijn er 27 genetische mutaties gekend, die kunnen leiden tot een primair lymfoedeem. We praten dus niet van één enkel primair lymfoedeem maar van meerdere verschillende types.
Een primair lymfoedeem kan ook veroorzaakt worden door een congenitale malformatie, volgend op een blootstelling van de moeder aan een mutagene stof.
Het bestaan van een primair lymfoedeem wordt niet altijd statistisch bijgehouden in België, waardoor het moeilijk is om een planning te maken voor terugbetaling van zorgen, etc. De enkele epidemiologische studies die er bestaan, vernoemen een incidentie van 9 op 1000 geboortes in de Europese populatie. Deze cijfers zijn erg onzeker om verschillende redenen waarbij de belangrijkste reden is dat het lymfoedeem zich niet altijd voordoet bij de geboorte. Dit kan pas veel later in het leven klinisch tot uiting komen waarbij de insufficiënte ter hoogte van de lymfevaten tot op dat moment "slapend" is. Een primair lymfoedeem komt in het merendeel van de gevallen voor bij jonge vrouwen maar kan ook op latere leeftijd tot uiting komen. Het komt veel minder vaak voor bij mannen.
Het secundair lymfoedeem
In onze contreien is het secundair lymfoedeem hoofdzakelijk gerelateerd aan de behandeling voor kanker.
Wat is de relatie met een kankerbehandeling ?
Het lymfesysteem is de basis van een deel van de ontwikkeling en activiteit van het immuunsysteem. Het transporteert cellen maar representeert ook een belangrijk hydraulisch systeem van drainage en filtratie om een vloeistofevenwicht te bekomen in de intercellulaire ruimte, waarbij het teveel aan vocht, moleculen en alle soorten cellen wordt afgevoerd. We kunnen het lymfesysteem vergelijken met het rioolstelsel van het menselijk lichaam. Het lymfesysteem is samengesteld uit een wirwar van zeer dense, volledig doorzichtige kanaaltjes, die vloeistoffen en afvalmateriaal collecteren en transporteren naar de lymfeklieren.
Wanneer deze "geladen" vloeistof aankomt ter hoogte van een lymfeklier, dan gebeurt er een triage waarbij zeer kleine moleculen (zoals water) en grote moleculen (eiwitten, bacteriën of zelfs tumormetastasen) van elkaar gescheiden worden. Het grote merendeel van de kleine elementen keren terug naar de bloedcirculatie via de microcirculatie van de lymfeklier en zijn ader. De grote elementen worden gesequestreerd binnenin de lymfeklier gedurende een bepaalde tijd en vervolgen daarna hun weg binnen het lymfesysteem, met een passage doorheen opeenvolgende lymfeklieren naar de bloedcirculatie via het veneus (aderlijk) systeem ter hoogte van de halsbasis.
Elke groep lymfeklieren draineert verscheidene aanliggende gebieden in ons lichaam. Op deze manier draineert de arm zich, gedeeltelijk, in dezelfde lymfeklieren dan de borst. Het been draineert gedeeltelijk in dezelfde lymfeklieren dan de genitale organen.
Metastasen die de primaire tumor verlaten, zullen tijdelijk worden tegengehouden in de eerst-drainerende lymfeklieren, die lymfe ontvangen van de anatomische regio waarin de tumor zich bevindt. Het is dus essentieel voor chirurgen om deze eerst-drainerende lymfeklieren weg te halen, niet alleen voor diagnostische doeleinden maar ook als deel van de behandeling voor kanker.
Deze "verplichte" operatie onderbreekt een deel van het lymfedrainagesysteem van de betrokken anatomische gebieden. Gelukkig is het lymfatisch netwerk zeer dens en bestaan er onderlinge interacties, waardoor de lymfedrainage in de betrokken anatomische gebieden zeer snel gedeeltelijk of volledig kan gecompenseerd worden. Wanneer de compensatiemechanismes niet (meer) voldoende efficiënt zijn, zullen cellulaire afvalstoffen zich gaan opstapelen in de weefsels, wat progressief leidt tot een zwelling van de betrokken anatomische zone.
Radio- en chemotherapie geven ook aanleiding tot een vermindering van de drainagecapaciteit van het lymfesysteem. Het is dus op deze manier dat een lymfesysteem van een bepaalde anatomische regio met een fragiel evenwicht na een chirurgische ingreep, kan decompenseren na radio- en/of chemotherapie. Het oedeem kan dus ontstaan enige tijd na de kankerbehandeling.
Veroudering, zoals bij al de andere systemen in ons lichaam, vermindert de efficiëntie van het lymfesysteem. Het is dus op deze manier dat een evenwicht dat gedurende lange jaren bestaat, kan decompenseren naar aanleiding van een trauma of een infectie, waardoor een lymfoedeem kan ontwikkelen, soms zelfs 30 jaar na de behandeling voor kanker.
Wetenschappers bestuderen vandaag de dag de genetiek van het lymfoedeem, want er zijn aanwijzingen dat er een bepaalde voorbeschiktheid of gevoeligheid bestaat in de ontwikkeling van een secundair lymfoedeem na een kankerbehandeling.
Het optreden van het secundair lymfoedeem.
In tegenstelling tot onze persoonlijke perceptie, treedt een lymfoedeem niet brutaal op van de ene dag op de andere. Het oedeem ontwikkelt zich zeer traag, progressief en zeer discreet, tot wanneer de huid geen weerstand meer kan bieden aan de verhoogde druk in de weefsels. Op dat moment wordt de patiënt zich bewust van het oedeem, dat een hinder en een druk in het lidmaat gaat creëren, en eindigt met een vervorming hiervan. Het oedeem wordt nu zichtbaar.
Een onbelangrijke gebeurtenis, zoals een insectenbeet, een zonneslag, een intensieve sportsessie, een minieme blessure of wonde, een blootstelling aan een hoge temperatuur… kan genoeg zijn om het oedeem te onthullen. Deze gebeurtenissen zijn niet de oorzaak van de ontwikkeling van het oedeem, zij versnellen met enkele weken of maanden het zichtbaar worden van het oedeem. Een oedeem kan dus niet veroorzaakt worden door deze mineure gebeurtenissen, men kan enkel binnen de grenzen van het redelijke, ze proberen te vermijden.
Het risico op de ontwikkeling van een secundair lymfoedeem na een kankerchirurgie.
De chirurgie is meer en meer selectief en minder agressief voor het lymfatisch systeem. De radiotherapie is tevens meer en meer doelgericht en vermindert zeer significatief de beschadiging van het lymfatisch systeem. Dit heeft als gevolg dat het risico om een secundair lymfoedeem te ontwikkelen zeker niet vast verbonden is aan een kankerbehandeling.
Desalniettemin bestaat er nog steeds een niet te negeren aantal patiënten die verschillende maanden tot jaren na hun kankerbehandeling een secundair lymfoedeem ontwikkelen.
Er zijn hiervoor multipele redenen waarbij we er enkele uitlichten: chemotherapie, hormonotherapie, obesitas, veroudering, een sedentair leven, zijn allen gekende factoren die het risico ter ontwikkeling van een secundair lymfoedeem verhogen.
Paradoxaal genoeg, denken we dat in de eerstkomende jaren, het aantal lymfoedeempatiënten na een kankerbehandeling gaat stabiliseren of zelfs toenemen omdat:
- De incidentie van kanker neemt toe.
Voor alle kankers tesamen, ontwikkelen 15% van de patiënten een secundair lymfoedeem, en dit gemiddeld 27 maanden na het verwijderen van de lymfeklieren.
Kanker is een ziekte die toeneemt: in België alleen worden er ongeveer 60.000 nieuwe gevallen per jaar gediagnosticeerd. Dit betekent (60.000 x15%) 9000 nieuwe patiënten met een secundair lymfoedeem per jaar, gerelateerd aan de behandeling voor kanker.
Kanker wordt meer en meer een chronische ziekte, waarbij het ‘de tijd laat ‘ aan het oedeem om tot uiting te komen.
De Belgische en Europese populatie is groeiend maar ook verouderend, waarbij er meer dan 60% van de kankers gedetecteerd worden na de leeftijd van 60 jaar. - Meer en meer patiënten leven lange tijd na de diagnose van kanker.
Kanker wordt in vele gevallen gedetecteerd in een vroegtijdig stadium, en de kankerbehandeling is enorm verbeterd, waardoor de patiënten langer overleven na hun ziekte, die progressief een chronische ziekte wordt en gepaard gaat met comorbiditeit zoals het lymfoedeem.
- Er bestaat geen medicijn dat lymfoedeem kan genezen.
Op dit moment, bestaat er geen enkel medicijn dat een lymfoedeem kan doen afnemen. De internationale richtlijnen geven aan dat de basis van de behandeling voor lymfoedeem bestaat uit multicomponent bandageren gecombineerd met manuele lymfedrainage ter hoogte van de lichaamsdelen die niet bedekt worden door de verbanden, huidverzorging, het dragen van een elastische steunkous en enkele andere aanvullende behandelingen. Deze zorgen ervoor dat het oedeem in volume afneemt en dat dit resultaat zo lang mogelijk kan behouden blijven.
Vroegtijdige detectie van secundair lymfoedeem na een chirurgische behandeling voor kanker.
Domus Lymphologicae en haar wetenschappelijk departement werken samen met de ‘Lymfologie onderzoekseenheid’ van de Université Libre de Bruxelles.
De wetenschappers bestuderen de onderzoeksmogelijkheden die toestaan om een lymfoedeem te detecteren alvorens het met het blote oog, of met de courant gebruikte meetinstrumenten, zichtbaar is.
Dankzij de lymfofluoroscopie, een beeldvormingstechniek die eenvoudig en weinig kostelijk is, kunnen de wetenschappers het lymfatisch stelsel analyseren alvorens de kankeroperatie plaatsvindt, en deze gegevens vergelijken met nieuwe informatie in de loop van de opvolging voor de kanker.
Tijdens de lymfofluoroscopie kunnen specifieke criteria aantonen dat er een lymfoedeem’ in de maak’ is. Op dat moment kan er een preventieve behandeling gestart worden, alvorens het oedeem klinisch zichtbaar wordt.
Te lezen/te zien
TVL 26/10/2019 - Met stijl afl 5: Oma Magda krijgt een nieuwe stijl