Le lymphœdème
Le lymphœdème est un gonflement persistant et chronique d'une partie du corps, touchant le plus souvent les membres.
Ces œdèmes sont la conséquence d'une anomalie constitutionnelle, d'une chirurgie, par exemple suite à un cancer, ou d'une destruction accidentelle d'une partie du système lymphatique.
Un des rôles du système lymphatique consiste à évacuer le trop plein des liquides, des protéines et d'autres molécules excédentaires de l’espace intercellulaire. Si ce drainage fonctionne mal, les tissus s'engorgent, provoquant d’abord des tensions, ensuite un gonflement appelé : œdème. L’œdème se densifie progressivement et peut évoluer vers une pathologie chronique, invalidante et décourageante si elle n'est pas prise en charge correctement.
Les lymphœdèmes sont de natures diverses, ils ont en commun leur chronicité et leur impact non négligeable sur la qualité de vie. Ils ne sont pas douloureux, ils apparaissent comme un gonflement parfois important, d’un ou plusieurs membres, des organes génitaux ou du visage.
Le traitement doit être continu et comporte des approches différentes selon les situations cliniques. On distingue les œdèmes primaires et les œdèmes secondaires sachant que l’un et l’autre peuvent coexister.
Les lymphœdèmes primaires
Ces lymphoedèmes peuvent-être présents dès la naissance ou survenir au cours de la vie. Ils touchent généralement les membres de façon unilatérale ou bilatérale parfois même les quatre membres. Ces lymphoedèmes sont souvent syndromiques (associés à une autre pathologie). Une mutation génétique et un terrain localement favorable à l’expression de l’œdème doivent être réunis pour que l’œdème apparaisse sur une région anatomique. Plus de 27 mutations génétiques sont identifiées à ce jour. On ne parle donc pas d’un lymphœdème primaire mais bien de plusieurs types différents de lymphœdèmes.
Les lymphœdèmes primaires peuvent aussi être la conséquence d’une malformation congénitale, suite à une exposition de la mère à des agents mutagènes.
Les lymphœdèmes primaires ne sont toujours pas notifiés en Belgique, ce qui rend difficile leurs études et la planification des remboursements des soins, les rares études épidémiologiques rapportent une incidence de 9 pour 1000 naissances dans la population européenne. Ces chiffres sont très aléatoires pour plusieurs raisons, la principale étant que les œdèmes primaires ne s’expriment pas forcément dès la naissance, mais peuvent survenir tout au long de la vie alors que l'insuffisance est « dormante ». Il est donc difficile d’identifier les patients sur de courtes périodes. Les lymphœdèmes primaires surviennent d'avantage chez les femmes jeunes mais peuvent apparaître plus tardivement et aussi mais plus rarement chez les hommes.
Les lymphœdèmes secondaires
Sous nos contrées, les lymphœdèmes secondaires sont principalement en lien avec les traitements du cancer.
Quel en est la relation ?
Le système lymphatique est le siège d’une partie de la maturation et de l’activité du système immunitaire, il en véhicule des cellules, mais il représente aussi un important réseau hydraulique de drainage et de filtration qui assure l’équilibre des fluides dans les espaces intercellulaires, en emportant les excès de fluide et de molécules ou cellules de toutes sortes. Par analogie on peut considérer qu’il joue le rôle du réseau « d'égout » de notre corps. Il est constitué par un enchevêtrement très dense de canalisations totalement transparentes qui collectent et transportent les fluides et les « déchets » vers les lymphonoeuds (anciennement appelés ganglions lymphatiques).
Les fluides chargés, lorsqu’ils arrivent aux lymphonoeuds, subissent un triage qui sépare partiellement le mélange des très petites molécules comme l’eau, des grosses molécules comme les protéines ou encore les structures plus grosses comme les bactéries ou les métastases provenant d’un foyer tumoral. La majorité des petits éléments retournent à la circulation via la micro-circulation propre du lymphonoeud et sa veine. Seuls les gros éléments sont séquestrés au sein du lymphoenoeud pour un temps et ensuite poursuivre leur trajet lymphatique, qui se termine après un passage en cascade dans plusieurs lymphonoeuds dans la circulation en se déversant dans le système veineux à la base du cou.
Chaque groupe de lymphonoeuds draine, est tributaire, de plusieurs territoires adjacents de notre corps, c’est ainsi que le bras se draine, pour partie, dans les mêmes lymphonoeuds que le sein. La jambe se draine pour partie dans les mêmes lymphonoueuds que les organes génitaux externes.
Les métastases qui quittent la tumeur primitive sont arrêtées momentanément dans les premiers lymphonoeuds qui reçoivent la lymphe venant du territoire tumoral. Il est donc essentiel pour les chirurgiens de prélever ces lymphonoeuds à des fins diagnostiques mais aussi thérapeutiques.
Ce prélèvement obligé, interrompt une partie du réseau de drainage de tous les territoires concernés par les ganglions prélevés. Heureusement, ce réseau est tellement dense et inter-connecté que des déviations s’installent très rapidement et permettent de compenser totalement ou partiellement le drainage des territoires. Lorsque les compensations ne sont pas ou plus suffisantes, les fluides et les déchets cellulaires s’accumulent dans les tissus, conduisant progressivement à un gonflement des territoires peu ou mal drainés.
La radiothérapie et la chimiothérapie ont aussi une incidence sur la réduction des capacités de drainage du système lymphatique. C’est ainsi qu’un système de drainage en équilibre fragile après la chirurgie peut être décompensé suite à la radiothérapie et ou à la chimiothérapie. L’œdème apparaît alors de manière différée après ces traitements.
Le vieillissement, comme pour tous les systèmes de notre corps, amenuise l’efficience, c’est ainsi qu’un système lymphatique à l’équilibre durant de longues années peut décompenser seul ou à l’occasion d’une blessure ou d’une infection et révéler un œdème, parfois trente ans après le traitement du cancer.
Aujourd’hui les scientifiques étudient aussi la génétique des lymphœdèmes, car il semble exister certaines prédispositions ou fragilités à développer un lymphœdème secondaire après un traitement du cancer.
La survenue de l’œdème secondaire
Contrairement à la perception courante, le lymphœdème ne surgit pas brutalement de nulle part, il se développe lentement, progressivement, discrètement jusqu’aux jours où la peau ne résiste plus à la pression. A ce moment le patient prend conscience du lymphœdème car il crée une gêne, une tension dans le membre qui finit par le déformer et révéler l’œdème. Un simple événement comme une piqûre d’insecte, un coup de soleil, une séance d’exercices un peu soutenue, une blessure même minime, une exposition à de fortes chaleurs… sont suffisants pour faire surgir de l’ombre l’œdème qui couvait. Ces événements ne sont pas responsables de l’œdème, ils anticipent de quelques semaines voire quelques mois la survenue de l’œdème qui était latent. Il ne faut donc pas ériger ces épiphénomènes en grands responsables de la survenue de l’œdème, mais raisonnablement tenter de les éviter.
Les risques de développer un lymphœdème secondaire après chirurgie du cancer
La chirurgie est de plus en plus sélective et moins agressive pour le système lymphatique. La radiothérapie est aussi de plus en plus ciblée ce qui réduit très significativement l’atteinte au réseau lymphatique et par conséquent le risque de développer à terme un lymphœdème secondaire qui n’est donc certainement pas une fatalité suite à une chirurgie du cancer.
Néanmoins, il subsiste encore un nombre non négligeable de patients qui au terme de plusieurs mois après les traitements du cancer, voire plusieurs années développeront un lymphœdème secondaire si discret soit-il.
Les raisons en sont multiples, mais nous pouvons pointer le fait que la chimiothérapie, l’hormonothérapie, la sédentarité, l’obésité, le vieillissement sont autant de facteurs identifiés qui augmentent le risque de développement du lymphœdème secondaire.
« Paradoxalement », nous pensons que dans les prochaines années le nombre de lymphœdèmes secondaires au traitement du cancer pourrait stagner voire même augmenter car :
- Le cancer est une maladie en augmentation
Tout cancer confondu, 15 % des patients développent un lymphœdème secondaire, en moyenne 27 mois après l’intervention comportant l’adénectomie.
Le cancer est une maladie en augmentation tant en nombre qu’en incidence : en Belgique on relève environ 60.000 nouveaux cas par an. Soit 60 000 * 15% = 9000 nouveaux lymphœdèmes secondaires par an en lien avec les traitements du cancer.
Le cancer devient de plus en plus une pathologie au long cours « laissant ainsi le temps » à la survenance du lymphœdème secondaire.
La population belge et européenne est à la fois en croissance et en phase de vieillissement. Or, plus de 60% des cancers sont diagnostiqués après 60 ans. - De plus en plus de patients survivent longtemps au cancer
Les traitements du cancer s’améliorent, ils permettent aux patients de survivre de plus en plus longtemps à la maladie, qui progressivement, devient une maladie chronique pour laquelle il faut composer avec ses comorbidités.
Le lymphœdème secondaire en fait partie, il faudra donc peut être prendre en charge un nombre croissant de lymphœdèmes - Aucun médicament ne soigne les lymphœdèmes
A ce jour, il n’existe aucun médicament qui décongestionne les lymphœdèmes. Les consensus internationaux établissent que le traitement physique basé sur la pose de bandage multi-composants, de drainage lymphatique manuel les soins de la peau, le port de contention élastique et d’autres traitements adjuvants sont le fer de lance qui réduit les œdèmes et les maintient au plus bas volume.
Détection précoce des lymphœdèmes secondaires aux chirurgies du cancer
Aujourd’hui, Domus Lymphologicae et son département scientifique travaillent à la détection précoce des lymphœdèmes secondaires. Les chercheurs étudient des moyens d’investigation qui permettent de détecter les lymphœdèmes secondaires avant qu’ils ne surgissent aux yeux les plus aguerris.
Grâce à la lymphofluoroscopie, qui est une technique d’imagerie simple et peu coûteuse des vaisseaux lymphatiques, les chercheurs analysent le système lymphatique avant les interventions chirurgicales des traitements du cancer et les comparent ensuite dans le temps lors du suivi thérapeutique du cancer. Des critères spécifiques indiquent si l’œdème « couve ». Des stratégies thérapeutiques pourront alors être mises en œuvre avant que l’œdème n’apparaisse.
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