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Nom :

Téléphone :

E-mail :

Prénom :

Adresse complète :

Date de naissance :

Remarque :

ATTENTION Tout patient qui ne se présente pas à son rendez-vous sans l'avoir annulé au moins 24h à l'avance devra payer sa consultation.

J'ai compris et j'accepte.

Intervenant :

Date :

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